医保打包付费改革有效调动医院主动控费积极性

原标题：医保打包付费改革有效调动医院主动控费积极性 Ycc财经新闻网

　　西宁市第一医疗集团紧紧围绕“大卫生大健康”理念，紧扣“健康中国”战略和“一优两高”部署，以深化市县乡村四级紧密型一体化医联体为载体，引导各级医疗卫生机构以治病为中心向以人民健康为中心转变，探索推进医疗集团内医保打包付费改革。Ycc财经新闻网

　　明确范围，定标准Ycc财经新闻网

　　以市县乡村四级紧密型一体化医联体改革为核心，确定了市第一医疗集团内各级定点医疗机构为试点医疗机构和大通回族土族自治县县域内城乡居民为试点人群，突破医保管理行政界限，按照“总额管理、结余留用，合理超支分担”的改革思路，建立了市场化激励和风险分担机制，依据医保基金总额预算，对大通回族土族自治县县域内城乡居民参保人员在医疗集团内定点医疗机构、医疗集团外定点医疗机构和异地医疗机构的城乡居民基本医疗保险住院费用和特殊病慢性病门诊费用实行总额“打包”付费，普通门诊费用按照医疗集团内定点医疗机构实际签约人数按人头付费，计入“打包”付费总额中。Ycc财经新闻网

　　细化措施，强内控Ycc财经新闻网

　　医保费用“打包”付费后，城乡居民医保执行的“三个目录”、报付比例、结算方式等各项基本医疗保险政策保持不变，参保患者与医疗机构的结算方式不变。普通门诊费用，城乡居民医保普通门诊实行门诊统筹制度，按人头付费，以医疗集团内基层医疗机构普通门诊签约人数，每人每年按规定标准核定年度普通门诊费用，年初预拨付至医疗集团，由医疗集团制定内部分配考核办法。住院费用和特殊病慢性病门诊费用，根据医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以大通县域内当年城乡居民参保人数，按照城乡居民医保当年筹资标准，对城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院费用和特殊病慢性病门诊费用实行按参保人数总额“打包”付费，其中，总额的90%“打包”给医疗集团，交由医疗集团统筹管理，计入医院成本，年底清算，结余部分留用。留用部分按照适当向基层医疗机构倾斜的原则由医疗集团总院、县级医院、镇卫生院、村卫生室按一定比例分配，用于医疗集团内的医疗机构开展业务工作和提高医务人员待遇等；进一步完善医疗集团内分级诊疗制度，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，在医疗集团上级医院住院治疗时，扣除下级医院交纳的住院起付标准，仅交纳两级医院起付标准差额部分。上级医院转往下级医院继续康复住院治疗的患者，不再交纳住院起付标准费用。Ycc财经新闻网

　　利益共享，促改革Ycc财经新闻网

　　对于医保打包结余的资金，以“激励、导向、促进”和“公平、公正、公开”为原则，实行“双倾斜”的政策(向基层能力提升、乡镇卫生院建设倾斜，向健康管理投入、健康管理绩效倾斜)，建立了大健康管理事业发展和服务能力提升的“双基金”制度，明确医保结余资金重点用于健康促进、人员激励和健康扶贫。Ycc财经新闻网

　　西宁市第一医疗集团开展医保打包付费改革以来，初步构建了复合型一体化医保支付方式新路径，建立“总额管理、结余留用、合理超支分担”的市场化医保打包付费激励机制。分院门诊均次费用由改革前的155.7元下降到149.02元，住院费用由6131.98元下降到4841.25元，医保基金使用率由2017年的86.48%下降到2018年的80.76%，医保资金支出同期下降6%，2018年结余资金2400万元，重点用于健康促进和医护人员激励。医保打包付费充分激发了医疗集团内各医疗机构健康管理的动力，引导各医疗卫生机构更加注重健康管理，实现了“要我控费”到“我要控费”的转变，医保基金使用效率明显提高，形成了集健康促进、疾病预防、慢病管理、医疗康复、医养结合五位一体的大卫生、大健康服务体系，医保基金使用效率显著提高，逐步实现了医保基金向保健基金的转变。Ycc财经新闻网